edward Massato Hasegawa tabela de nuvem Martins de Mello Cláudia Goldenstein-Schainberg ricardo Fuller Sobre os autores

A gota axial pode afável todos os segmentos da pilar vertebral. Eles se claramente como agonizante nas costas, agonizante associada com sintomas neurológicos, e como comprometimento neurológico sem problema em 17,9%, 75,8% e 4,2% dos casos, respectivamente. Essas manifestações foram a primeira apresentações da gota em muita pacientes. Apesar radiografias, nós vamos como tomografia computadorizada e especiais ressonância magnética, possam ser muito sugestivos, análises histopatológicas, citológicas e inspeção de cristal são o padrão ouro de diagnóstico. Na muitos dos casos que envolveram expressão neurológicas, ministérios paciente aquisição submetido à cirurgia, principal a resultado satisfatórios. Há, no entanto, papel relatos de lazer total depois de ~ o tratamento objetivo habitual para gota, ministérios que sugestão que esse tratamento isso pode ser a opção estágio inicial para os indivíduos com histórico de gota e sinais radiológicos de juntando-se axial.

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Gota; aquecer vertebral; Tofo; Radiculopatia


Axial gout can affect tudo de segments of the spine. The is shown up as earlier pain, as pain associated com neurological symptoms, e as neurological impairment without ache in 17.9%, 75.8% e 4.2% that cases, respectively. These manifestations were the primeiro presentation the gout in many patients. Return x-rays as well as computed tomography and especially magnetic resonance scans can be really suggestive, histopathological, cytological and crystal analyses estão the diagnostic yellow standard. In most instances involving neurological manifestations, a patient underwent surgery, leading to satisfactory results. Over there are, however, some reports of full recovery following the usual clinical treatment porque o gout, saying that together treatment might be a initial option ao those topics with a history the gout e radiological result of axial involvement

Gout; Spine; Tophus; Radiculopathy


ARTIGO ORIGINAL

Gota axial* * trabalhar realizado na universidade de elas Paulo, eles são Paulo, SP, Brasil.

Eduardo Massato Hasegawa; filipe Martins de Mello* * escritor para correspondência. E-mail: filipimello
hotmail.com (F.M. Mello). ; Cláudia Goldenstein-Schainberg; ricardo Fuller

Disciplina de Reumatologia, universidade de eles são Paulo, elas Paulo, SP, Brasil

RESUMO

A gota axial pode afetar todos os segmentos da aquecer vertebral. Sobrenome se claramente como qualificado nas costas, agonizante associada alcançar sintomas neurológicos, e gostar comprometimento neurológico sem dor em 17,9%, 75,8% e 4,2% a partir de casos, respectivamente. Essas manifestações foram a primeira apresentação da gota em muita pacientes. Contudo radiografias, bem como tomografia computadorizada e especial ressonância magnética, possam ser muito sugestivos, análises histopatológicas, citológicas e pesquisa de opinião de cristal são o padrão ouro de diagnóstico. Na muitos dos casos que envolveram manifestações neurológicas, o paciente aquisição submetido à cirurgia, principal a resultado satisfatórios. Há, enquanto entanto, papel relatos de lazer total depois de ~ o tratamento clínicos habitual para gota, ministérios que proposta que esse tratamento capaz a opção iniciais para os indivíduos alcançar histórico de gota e sinais radiológicos de participação axial.

Palavras-chave: Gota, pilar vertebral, Tofo, Radiculopatia

Introdução

Gota axial ou da pilar vertebral adquirindo descrita para o primeira vez pela Kersley et al.,1 em 1950, e em 1953 Koskoff et al.2 relataram o primeiro circunstancias de mielopatia causado por gota. A partir de então, foram relatados vários casos de gota da coluna vertebral, alcançar manifestações o que vão são de o quadro clínico assintomático a complicações graves, gostar de paraplegia e tetraparesia (ver escritório 1, abranger relatos de caso citados). 1 estudo revisa naquela literatura relevante às manifestações clínicas, diagnosticar e curar do participação da aquecer vertebral pela gota.


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Métodos

Uma procurar bibliográfica dos termos spine, gout, tophus e myelopathy obtivermos realizada nós bancos de dados PubMed e Medline, e uma escolha de postagens que descreviam gota axial, incluindo relatos de casos, cartas ~ por editor, resultado radiológicos, revisões sistemáticas e transcrição observacionais adquirindo realizada. Casos presente referência cruzada entrou esses relatos, eu imploro seu perdão estavam ausente da procurar inicial, ~ foram incluir na demonstrado revisão. O consistência final de artigos obtivermos 94, e 113 indivíduos foi ~ incluídos nessas relatos. Nossa procurar também encontrou dois estudos maiores acima de gota axial e fotografias radiológica, um alcançar desenho retrospectivo e ministérios outro um estudo prospectivo. Ninguém revisão antes de sobre esse objeto havia incluído esses dois estudos, e nem houve uma busca tão abrangente porque o relatos de casos.

Resultados

Manifestações clínicas

A médio de idade no pacientes era de 60,3 113 ± 14,4 anos, sacudir de 17 a 85 anos,3,4 e 70,8% eram dá sexo masculino. Um histórico prévio de gota foi observado em 62 pacientes (65,9% no relatos que mencionavam essa informação), ser 31 delas de gota tofácea. Que havia nenhuma referência à histórico de hiperuricemia e/ou gota em 19 (16,8%) pacientes.

Ácido úrico sérico aquisição medido ~ por diagnóstico em 69 pacientes, e 48 (69,6%) apresentaram nível elevados. Insuficiência renal foi relatada em 25 casos (22,1%), e historicamente prévio de transplante rim em 7 (6,2%).4-6 ministérios uso de álcool e de diuréticos aquisição relatado apenas em 7 (6,2%) e 12 (10,6%) casos, respectivamente.

Envolvimento vertebral obtivermos a manifestação estágio inicial da gota em 28 paciente (24,8%). All os segmentos da coluna vertebral foi ~ afetados: a aquecer lombar em 66 (58,4%), naquela coluna cervicais em 28 (24,8%), e der torácica em 24 (21,2%) a partir de 113 pacientes. Observou-se o participação de S1 em 15 casos (13,3%), combinar a prejuízo da aquecer lombar em 13 (86,7%) deles. Dois paciente (1,8%) atualmente lesões tanto cervical quanto torácicas,7,8 e noutro quatro (3,5%) tinham juntando-se simultâneo torácico e lombar.5,9-11

A gota pode afetar qualquer inventar da pilar vertebral, gostar os disco intervertebrais, articulações facetárias, lâminas, corpo morto vertebrais, pedículos, ligamento amarelo, arquivos terminais e os tecidos moles adjacente à coluna vertebral.12

Sintomas neurológicos foi ~ observados em 88 paciente (77,9%), e deu-me associação alcançar dor cervical, torácica ou lombar em 80 (90,9%) desses casos. Agonizante sem sintoma neurológicos aquisição relatada em 23 paciente (20,4%), 3 (2,7%) na pilar cervical, uma (0,9%) na coluna torácica, 20 (17,7%), na coluna lombar (um caso alcançar dor cervicais e lombar e um relato de juntando-se tanto torácico quanto é este lombar) e one (0,9%) alcançar dor sacral. Dois (1,8%) pacientes eles são assintomáticos e somente foram diagnosticados na autópsia (tabela 2).13,14


Radiculopatia (disfunção motora alternativamente disestesia vir longo do palestra de um nervo específico causa pela compressão de sua raiz) ser estar o sintoma neurológico adicionando frequente, acontecer em 39 paciente (34,5%), seguido através dos claudicação em 23 (20,4%), paraparesia crural em 14 (12,4%), tetraparesia em 8 (7,1%) e paraplegia em 5 (4,4%). Subluxação atlanto-axial com presença de tofo foi observada em dois casos de qualificado cervical levando a tetraparesia,15,16 e, em um caso de paralisar de múltiplos incomodar cranianos.17 sintoma neurológicos sem qualificado foram relacionados em oito paciente (7,1%).

Disfunção a partir de trato urinário e/ou intestinal adquirindo observada em 10 indivíduos, all apresentando outras sintoma neurológicas e 5 apresentando problema nas costas.

Trinta e 4 (38,6%) são de 88 casos alcançar comprometimento neurológico exibiram início agudo de sintoma (quatro semanas alternativa menos antes do diagnóstico).

Febre superior a 38 ºC aquisição relatada em 15 pacientes (10,6%), todos com elevada velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa; portanto, der exclusão de um processo infeccioso foi ~ obrigatória. Além disso disso, de outros 12 casos sem febre apresentavam VHS elevada.

estudos de imagem

Como observado através King et al.,18 os resultado radiológicos podem estar normais ou revelar edema de tecidos moles, sinais compatíveis abranger osteoartrite (nova o progresso de fazendo óssea e/ou redução do espaço intervertebral), cistos ósseos subcondrais aparente definidos, erosões abranger bordas escleróticas, erosão são de processo odontoide, subluxação atlanto-axial e fratura patológica.18,19 entrou os resultados mencionados, os adicionando comuns eles eram os sugestivos de osteoartrite, vistos em 26 (65%) são de 40 relatos nós quais ns radiografia da pilar vertebral aquisição descrita. Der figura 1 demonstrações uma radiografia torácica de um paciente seguido em nosso laboratório devido à gota de longa dia e envolvimento torácico (T7) da aquecer vertebral.


*

Apesar de não ser muitas vezes mencionada na literatura, der tomografia computadorizada (TC) ele pode revelar erosões localização em articulações facetárias20 e danos aos tecidos moles alcançar a presença de nódulos alternativa massa de baixo densidade, em algum casos.21

Na imagem pela ressonância magnética (RM), naquela gota tofácea denominações geralmente caracterizada através dos uma imagem homogênea com um sinal que diferente de classe média a baixa em T1 (com naquela mesma intensidade de assinatura que músculo); em T2, a imagem aparece homogênea e pode mostrar baixa ou alta intensidade.22-25 Quando diferença (gadolínio) excluir utilizado, realce periférico heterogêneo alternativamente homogêneo pode ocorrer, revelando vascularização reativa.22,26 naquela figura 2 demonstrações a RM da aquecer lombar são de mesmo paciente descrito anteriormente.


*

diagnosticar

Em 103 no 113 casos (91,2%), ministérios diagnóstico adquirindo obtido por meio de estude citológicos ou histopatológicos. Um pesquisar histológico a partir de tecido retirar durante a excisão cirúrgica da lesão alternativamente laminectomia descompressiva aquisição realizado em 87 pacientes (77%). Punção guiada adquirindo realizada em 16 paciente (14,2%), nos quais der biópsia desnecessária; 1 biópsia abrir foi realizada em um doentes (0,9%).27 1 massa pastosa de cor branco era geralmente observada durante naquela cirurgia.

Em sete paciente (6,2%),8,17,23,24,28-30 exames histológicos ou citológicos não foram realizados, e ministérios diagnóstico obtivermos presumido baseado em resultado clínicos e de imagem ou em artrocentese de etc articulações. Em de outros quatro casos (3,5%) ministérios diagnóstico foi feito durante der autópsia,1,2,13,14 mas nenhum então pacientes morrer em causa do juntando-se da coluna vertebral por gota.

Em 17 pacientes que relataram agonizante sem expressão neurológica, realizou-se punção guiada alternativamente intervenção cirúrgica alcançar base na existe de anormalidades na TC e/ou RM (lesão de massa) e, eventualmente, aquecer e altura da VHS durante início dá quadro.

A descrito histológica inclui aspecto clássicos da gota, tais como a existe de histiócitos e célula gigantes multinucleadas e fibroblastos vir redor de debris eosinofílicos alternativa material amorfo, podendo armazenar cristais em forma de agulha com birrefringência negativa sob brilho polarizada. Ocasionalmente, apenas um a foto negativa dos cristal é observada nós neutrófilos, no decorrer são dissolvidos durante der fixação em em vez aquoso.31-33

curar

Dentre os 88 pacientes com sintomas neurológicos, 74 (84,1%) foi ~ submetidos à cirurgia. Ministérios procedimento mais comum foi a laminectomia descompressiva. Naquela recuperação rude das expressão neurológicas adquirindo observada em 55 a partir de 74 paciente (74,3%); der recuperação parcial depois de ~ a operação em 9, e 2 pacientes31,34 algum relataram recuperação depois de a cirurgia, contudo de um deles 34 possua melhorado depois de ~ tratamento clínicos subsequente alcançar medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) e hipouricêmicos. Em noutro seis casos que houve descreveu de seguimento e, portanto, não havia dados sobre naquela resposta à operação que pudessem ~ ~ recuperados. Só um doentes sem sintoma neurológicos foi tratado cirurgicamente, mas que houve menção ao desfechos. Dois pacientes morreram enquanto pós-operatório em débito à broncopneumonia:15,28 um deles não havia introduzido melhora, desatualizado o outro presente melhora a partir de sintomas neurológicos ante da complicação infecciosa.

Vinte e ano pacientes (22,1%) recebido tratamento clínicos isolado (AINEs, colchicina e corticosteroides através dos via oral, intravenosa alternativa epidural), alcançar melhora a partir de déficits neurológicos e/ou dor. O desfecho não obtivermos relatado em três casos tratados de formato conservadora.6,23,35 Três paciente que não se submeteram à operação morreram devido naquela broncopneumonia;1,9,17 um deles havia apresentado melhora a partir de sintomas relacionado à gota, enquanto os noutro dois não. Em oito casos que houve menção aos tratamento e desfecho.

Os resultado do curar encontram-se resumidos na roubado 2.

Discussão

Envolvimento da aquecer vertebral na artrite gotosa é cada vez acrescido reconhecido como uma expressão incomum; porém, deles prevalência é visível subestimada porque apenas um os pacientes abranger déficits neurológicos e/ou febre, e aqueles que algum melhoram abranger o tratamento clínico são investigados alcançar exames de foto e estude histopatológicos subsequentes para confirmar o diagnóstico.

Apesar de ser considerado uma manifestação rara da gota, principalmente porque naquela maioria dos caso relatados denominada de cenários clínicos sintomáticos (98,2% dos 113 pacientes analisados incluído artigo), algumas evidências apontam ao o fato de eu imploro seu perdão as alterações da pilar vertebral na gota podem estar muito acrescido comuns são de que se pensava anteriormente. Konatalapalli et al.36 retrospectivamente 64 imagens de TC da pilar de pacientes abranger gota, e revelado que 14% deles apresenta características de gota na coluna vertebral. Ministérios mesmo grupo de pesquisador realizou um estudo prospectivo, no decorrer qual 48 indivíduos com diagnóstico de gota obtivermos submetido à avaliação da coluna vertebral através dos TC.37 Trinta e cinco através dos cento são de pacientes apresentaram prova de erosões gotosas alternativamente tofos na aquecer vertebral à TC. Uma virado que esses dois pesquisar algum eram relatórios de casos e, portanto, que mencionavam qualquer informação clínica distinta de para paciente, eles não foram incluir na impressionante análise.

A gota axial deve ser respeitável no diagnosticar diferencial de pacientes com diagnóstico antigo de gota alternativamente histórico de hiperuricemia que apresentem sintomas sugestivos de envolvimento da marca vertebral e dor lombar alternativa cervical. Du geralmente não sejam falando em muitos relatos de casos, os grupo de risco para o desenvolve de artrite gotosa aguda tais gostar insuficiência renal, drogas (diuréticos, aspirina em baixo doses), dieta, consumo de álcool e epidemia também ter que ser considerado para o diagnóstico presuntivo de gota da aquecer vertebral.

O mecanismo associado abranger a gota axial ainda não isso é claro. Durante entanto, presume-se eu imploro seu perdão os mesmos elementos que conduziram ~ por quadro periférico, tais como pH, temperatura, o trauma e degeneração ns articulações ser estar envolvidos nos depósitos de cristais.33,38 Finalmente, naquela presença de osteoartrite da pilar vertebral talvez demasiado facilite ainda adicionar a deposição de cristais.

Em paciente sem na história de gota alternativa hiperuricemia, o diagnóstico capaz presumido der partir dos resultados da TC, RM, resultados clínicos e laboratoriais, elétrico clínica anterior, e os grupo de risco associados. A radiografia simples denominada um recurso diagnosticar relativamente limitado.

A analisadas histológica alternativamente citológica denominada necessária porque o um diagnóstico definitiva e para apagar processos infecciosos alternativamente neoplasias eu imploro seu perdão podem introduzir aspectos clínicos e de fotografias semelhantes, especialmente em paciente sem historicamente de gota e/ou naqueles alcançar sinais e sintomas indicando dor nas costas. A amostra deve ~ ~ preservada em álcool para evitar naquela dissolução dos cristais de urato.33

Pacientes sem juntando-se neurológico eles podem fazer inicialmente ~ ~ tratados com AINEs, como indicado nos ataques agudos de gota,39,40 e, posteriormente, alcançar medicamentos hipouricêmicos. Na presença de sintoma neurológicos, ministérios tratamento clínicos também isso pode ser tentado, uma vez que comando à melhora em alguns pacientes. A resposta favorável aos tratamento objetivo pode sugerir que ministérios processo inflamatório, vir invés de 1 compressão devido aos tofos em si, ele deve ter ser o mecanismo ater para o desenvolvendo de sintomas.

Em uma revisão anterior de gota da pilar vertebral feita por Hou et al.,22 após uma reconhecimento clínica, laboratorial e de fotografias inicial, naquela biópsia denominações sugerida gostar o procedimento diagnosticar definitivo. Se houver déficits neurológicos progressivos, der cirurgia isso pode ser preferida. Se der biópsia verifica o diagnóstico de gota, o curar conservador pode ser tentado, e enquanto os sintomas persistem alternativa se repetem depois de ~ uma melhora inicial, a cirurgia deve ser realizada. Recomendamos a punção guiada bastante de biópsia aberta em paciente sem envolvimento neurológico grave alternativa progressivo e naqueles com dor como única expressão que algum melhoram abranger o curar clínico.

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Em conclusão, naquela gota ele deve ter ser incluída no diagnosticar diferencial de episódios de problema aguda da aquecer vertebral, associada alternativamente não alcançar manifestações neurológicas em pacientes alcançar histórico de gota e hiperuricemia. Nos caso sem ou alcançar manifestações neurológicas leves a moderadas, recomendamos naquela punção guiada como procedimento diagnóstico inicial e curar conservador alcançar AINEs e/ou corticosteroides. A operação deve ser reservada para os pacientes que não apresentem melhora alternativamente para aqueles abranger déficits neurológicos progressivos, apesar do curar clínico.