O compreendo das mudança que ocorrem durante útero e ovários durante der puberdade é fundamental aos investigar alterações da pelve feminino em crianças e adolescentes. O exame ultrassonográfico nestas pacientes denominações rotineiramente realizado pela via abdominal usado o fluido da balão como uma janela ultrassônica, du possa ser algum vezes executar pela pela vaginal em adolescentes sexy ativas. As básico indicações para ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes são a puberdade precoce alternativa atrasada, dor ou massas pélvicas, genitália ambígua, sangramento quality em children e amenorreia primária. Neste artigo relatamos der técnica do exame, além de descrever os resultado mais freqüentes.

Ultrassonografia; Puberdade precoce; Ovário




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The expertise of uterine and ovarian changes in the puberty is necessary in the investigation alters in the female pelvis that children and teenagers. In these patients, pelvic ultrasonography is regularly performed with naquela full bladder to produce an acoustic window, back this examination may likewise be performed with endovaginal approach in sexually active teenagers. Main indications para pelvic ultrasonography in children e teenagers are either early on or delay puberty, pelvic pains or tumors, ambiguous genitalia, vaginal bleeding in children, and primary amenorrhea. In a present paper, the authors describe the scanning technique and the most frequent sonographic findings.

Ultrasonography; at an early stage puberty; Ovary


ARTIGO DE REVISÃO

Ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes* * atuavam realizado na escolas de Ultra-sonografia de Ribeirão cor preta (EURP) e no sala de Ginecologia e Obstetrícia são de Hospital das Clínicas da universidade de restrições de Ribeirão preto da universidade de São paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Wellington de Paula MartinsI; Stael porto LeiteII; Carolina Oliveira NastriIII

IDoutor, Professor associado da escolas de Ultra-sonografia de Ribeirão cor preta (EURP), Médico assistente do sala de Ginecologia e Obstetrícia são de Hospital das Clínicas da faculdades de farmacêutico de Ribeirão preto da universidade de São pólo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, brasil

IIEspecialista, Médica assistente do departamento de Ginecologia e Obstetrícia a partir de Hospital ns Clínicas da faculdades de farmacêutica de Ribeirão preto da universidade de São pólo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, brasil

IIIMestre, praticante de Pós-graduação do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia a partir de Hospital do Clínicas da faculdade de farmacêutico de Ribeirão cor preta da universidade de São paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

O compreendendo das mudança que ocorrem no decorrer útero e ovários durante naquela puberdade denominada fundamental ~ por investigar alterações da pelve feminino em crianças e adolescentes. O exame ultrassonográfico nestas pacientes denominações rotineiramente realizado por via abdominal usado o traduzir da bexiga como uma janela ultrassônica, embora possa ser papel vezes desempenhada pela via vaginal em adolescentes sexuada ativas. As principais indicações para ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes são a puberdade precoce alternativamente atrasada, dor ou massas pélvicas, genitália ambígua, sangramento vaginal em crianças e amenorreia primária. Neste artigo relatamos der técnica do exame, além de explicar os achados mais freqüentes.

Unitermos: Ultrassonografia; Puberdade precoce; Ovário.

INTRODUÇÃO

O compreendendo das mudar que ocorrer na pelve fêmea durante a puberdade excluir fundamental vir investigar alterações da pelve efeminado em crianças e adolescentes. O correto diagnóstico isso pode ser muito facilitado pelos métodos de imagem, sendo der ultrassonografia a modalidade de escolha(1). O útero pré-púbere é fino, com o corpo uterino de dimensões similar ~ por colo. Devendo à estimulação hormonal que acontecer na puberdade, ministérios útero deixe de ser criança e o fundo torna-se proeminente. Os ovários podem estar identificados abranger a ultrassonografia em tudo as idades, sendo que o seu volume conseguir um aumento geralmente depois de os seis anos de idade. Pequena folículos podem está dentro vistos normalmente durante toda der infância.

O exame ultrassonográfico nesses pacientes excluir rotineiramente realizado através via abdominal usado o fluidos corporais da borba como uma janela ultrassônica. O líquido ajuda deslocar ministérios intestino alcançar gases (que impedem der passagem correto do ultrassom) para fora da pelve. Emprego estudo abranger Doppler extravagante permite a limite rápida dos vasos e de estruturas vasculares anormais. Em adolescentes sexualmente ativas, o exame isso pode ser complementado com o exame vaginal. Alem disso, enquanto uma melhor resolução é necessária alternativa em situações em o que o teste pela acima de abdominal não traz informações suficientes, naquela realização a partir de exame dar via retal excluir uma nós vamos opção enquanto executado pela ultrassonografistas experientes.

As principais indicações porque o ultrassonografia pélvica em children e adolescentes são der puberdade precoce alternativa atrasada, qualificado ou massa pélvicas, genitália ambígua, sangramento vaginal em crianças, amenorreia primária e dor ou massas pélvicas. Sangramento vaginal na bebê pré-púbere pode ser causado por alicerçada estranho, puberdade precoce ou rabdomiossarcoma vaginal. Together causas mais comuns de amenorreia ranking em adolescentes incluem: disgenesia gonadal (síndrome de Turner) e anomalias müllerianas (malformação uterovaginal). A qualificado ou as massa pélvicas em children e adolescentes podem ocorre devido der torsão ovariana, cisto ovariano hemorrágico, doença inflamatória pélvica ou gravidez ectópica.

ÚTERO E OVÁRIOS

Em neonatos, ministérios útero está elevado em causa da influência de hormônio maternos e placentários(2,3). O corpo é maior que ministérios colo, o longs uterino é de aproximadamente 3,5 centimeter e naquela espessura máxima denominações de aproximadamente 1,4 cm. Ministérios endométrio genericamente é claro e ecogênico (Figura 1). Um pouco de líquido pode estar demonstrado na buraco endometrial em aproximadamente 25% são de úteros neonatais. Nos neonatos, ministérios volume ovariano é discretamente maior que na infância, alcançar média de one cm3 no decorrer primeiro ano de vida, em ligação a 0,67 cm3 no segundo ano de vida(4). Der presença de folículos ovarianos ((5).


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Antes da puberdade, entrou dois e seis a idade de idade, o tamanho e morfologia de útero e ovários são relativamente estáveis: ministérios volume de cada ovário denominações menor que 2 cm3, alcançar folículos menor que 9 mm, o comprimento do útero denominações menor eu imploro seu perdão 4 cm, e a largura e espessura do alicerçada e colo uterinos são geralmente menores que uma cm. Ministérios útero pré-puberal é um presente uma configuração tubular (espessura do colo igual à dá corpo), existência que algumas vezes der espessura do colo capaz superior à dá corpo(6,7). Ministérios endométrio normalmente não é demonstrável, entretanto, em algum casos, pode ser visto com uso de sondas de alta frequência (Figura 2). Do ponto de visualizar prático, podemos adotar as próximo medidas gostar limites superior de normalidade para meninas pré-púberes: longs uterino 3(8).


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Um recente pesquisar avaliando ministérios uso da ultrassonografia pélvica para diferenciá crianças com puberdade precoce quartel general de crianças abranger pubarca precoce, telarca precoce alternativamente puberdade normal ~ mostrou que der ultrassonografia denominada um bom método diagnóstico(9). Muitos o longs quanto emprego volume uterino e ministérios volume ovariano passou a ser muito bons em discriminar meninas alcançar puberdade precoce ns meninas com puberdade normal. A conectar da espessura do corpo/colo, considerada através muitos como boa método, também proposta bom desempenho, porém aquisição pior em conectar às medidas anteriores. Todavia, aquela estudo não avaliou der espessura uterina de forma isolada, sendo isto é medida tendência a adicionando reprodutível, uma rotação que seus nível são mais bem definidos(10). Já durante der medida do longs do útero, ministérios orifício externo de úteros pré-púberes pode ser difícil de diferenciar da vagina, desatualizado os limite da largura podem estar mal definiram em causa raiz da similaridade de ecogenicidade a partir de útero alcançar os ligamentos e trompas.

A partir são de início da puberdade (ao redor a partir de seis a nove anos), tenho um conseguir um aumento progressivo dá tamanho do útero e ovários. O alicerçada uterino passa der ser acrescido largo e espesso que emprego corpo, resultando no formato piriforme estabelecer em denominações adultas, sendo o que a relação corpo/colo aumenta, sair de 1/2 para valores entrou 2/1 e 3/1(8). Ministérios útero geralmente isto mostra comprimento adentraram 5 e 8 cm, largo em torno de 3,5 cm e espessura entrada 1,5 e 3 cm. Emprego endométrio isso pode ser identificado alcançar facilidade e deles espessura e figura ecográfica ser diferente de acordo com a passo do bicicleta menstrual. Em resposta ao estímulo do gonadotrofinas, os ovários adquirem formato adicionar ovoide e volumes acerca 4 cm3. O estudo Doppler das artérias uterinas capaz utilizado como ferramenta complementar no seguimento da puberdade(11). Estas artérias podem estar avaliadas no corte transverso do útero, próximo ~ por fundo. Em garotas pré-puberes, o fluxo sistólico se manifesta gostar de uma onda de espectro estreito, que há sintoma Doppler no o cerca de diastólico, e altamente índice de pulsatilidade (IP): média de 6,27, variando de 3,5 a 8. Durante início da puberdade normalmente se nota sinal Doppler algum contínuo durante der diástole e redução durante IP: médio de 3,7, sacudir de 2,5 der 5. Já no último da puberdade, o universal Doppler é de onda sistólica acrescido larga, alcançar sinal Doppler ano durante naquela diástole e IP margari que 3: médio de 2,06, sacudir de 1,1 naquela 2,96. Porém, o Doppler tanto das artérias uterinas quanto é este das artérias ovarianas, denominações pior que ministérios volume a partir de útero e ovários para separar crianças abranger puberdade precoce daquelas abranger puberdade normal(12).

AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DA INFLUÊNCIA hormonal EM GAROTAS

Estimulação estrogênica

Os achados ecográficos o que sugerem despertar estrogênica são: espessura e volume são de útero, espessamento do corpo uterino (corpo adicionando espesso que ministérios colo alternativamente relação corpo/colo > 1) e identificação do endométrio. A aparência do ovário denominações menos útil, devido a com certeza sobreposição de medir no operação da infância entrou garotas pré-puberes e púberes, e vir fato da presença de folículos algum indicar puberdade precoce, uma virado que der observação de folículos alcançar menos de uma cm de diâmetro é comum no prazo pré-puberal (Figura 3)(6,13). A ultrassonografia foi considerada útil no diagnóstico diferencial de puberdade precoce central da telarca prematura, gostar de adjuvante em dosagens de LH, através dos um recente unir sobre ministérios uso de agonistas de GnRH em crianças(14). Os principais marcador relatados por este consenso foram: habilidade de definir o endométrio, ministérios que apresenta alta especificidade (em prateleira de 100%), porém alcançar sensibilidade algum tão boa (entre 30% e 80%)(15), o comprimento do útero cerca de 3,0-4,0 cm (dependendo da idade), e tonelada ovariano para 1,0 a 1,5 cm3, abranger sensibilidades e especificidades em torno de 90%(9,10,16,17). A Tabela one resume os principais névoa de corte utilizados no diagnóstico de puberdade precoce separando pela idade.


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Puberdade precoce denominada definida com desenvolvimento sexual alcançar (incluindo menarca) antes dos oito a idade de idade. A puberdade precoce isso pode ser classificada em dois tipos: quartel general e periférica. Der puberdade precoce central (puberdade precoce verdadeira) é dependente de gonadotrofinas. É idiopática em aproximadamente dois terços a partir de casos. Papel tumores do sistema frenesi central alternativa aumento da pressão intracraniana você pode levar a puberdade precoce central. O ascendente uterino e ovariano ele pode fazer ser apresentada pela ultrassonografia antes às mudança nos padrões secretórios de LH e FSH, enquanto comparados abranger o exame de GnRH(16). Quando o exponencialmente ecográfico denominada realizado durante o tratamento alcançar agonistas de GnRH, isso pode ser demonstrada redução dá volume uterino e ovariano até os valores de crianças pré-púberes da mesmo idade(18,19).

A puberdade precoce periférica (pseudopuberdade precoce) algum é dependente de gonadotrofinas. Der síndrome de McCune-Albright consiste de manchas "café-com-leite", displasia fibrosa e puberdade precoce periférica. Cistos foliculares alcançar produção voluntário de estradiol são a causa mais frequente de puberdade precoce periférica, ser que isto crianças presente níveis séricos de estradiol sérico elevados e baixos níveis de FSH e LH. Dentro casos, a resposta ~ por teste de GnRH denominações negativa. Os resultados ultrassonográficos adicionando comuns são a observação de útero alcançar características de estimulação econômica estrogênico e cisto ovariano folicular unilateral(20,21), que pode apresentar, em seu interior, cistos foliculares de limite diâmetro (Figura 4), nomeados de daughter cyst(22). Regressão espontânea dos sintomas e desaparecimento a partir de cisto ovariano à ecografia podem ocorrer. Os cistos ovarianos foliculares com produção autonômica de estrogênio são muito mais comuns que tumores ovarianos produtores de estrogênio, gostar de tumores de células da granulosa alternativamente gonadoblastomas.


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Adrenarca prematura isolado e telarca prematura isolamento

Estas crianças apresenta características ecográficas da pelve (relação corpo/colo, comprimento e espessura uterinas e volume ovariano) alcançar valores semelhantes a de crianças pré-púberes da o mesmo, semelhante idade(13,16).

AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DE SANGRAMENTO vaginal EM CRIANÇAS PRÉ-PÚBERES

O sangramento quality em crianças pré-púberes pode ocorrer em débito a corpo estranho na vagina, puberdade precoce alternativa rabdomiossarcoma vaginal. Hemangiomas e é diferente malformações vasculares até podem estar a causa de sangramento quality nestas crianças.

Corpo esquisitas na vagina

Corpos estranhos na vagina podem estar vistos em 18% do crianças com sangramento e corrimento vaginal e em 50% ns crianças alcançar sangramento vaginal não tem corrimento(8). Um corpo estranho vaginal pode ser identificado ao se avaliar a vagina como imagem ecogênica, sendo compartilhado a existe de hampden acústica posterior (Figura 5)(23).


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Rabdomiossarcoma quality

Rabdomiossarcomas vaginais são achados quase que só em children muito novas. A figura ultrassonográfica destes tumores denominações de grandes nódulos sólidos, heterogêneos alternativa hipoecoicos, desde o à bexiga. Naquela sobrevida em cinco anos de rabdomiossarcomas a partir de trato genital, dos casos sem metástase, denominações de aproxima 90%(24-26).

Amenorreia primário em adolescentes

Define-se amenorreia primária em uma destas três seguintes situações: ausente de menarca ~ por 16 a idade de idade, ausente de telarca ou adrenarca ~ por 14 anos, e ausência de menarca após três estou vivendo da adrenarca e telarca.

A presença alternativamente ausência de personagem sexuais secundários ao exame objetivo e der identificação dá útero ~ por exame ecográfico elas os passos estágio inicial para se começo uma pergunta laboratorial. Razão comuns de amenorreia primário incluem: falência ovariana (por exemplo, síndrome de Turner: 48,5% são de casos), malformações uterovaginais (anomalias müllerianas: 16,2% a partir de casos), disfunção são de eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (8,3% são de casos), atrasado constitucional ou familiar (6% a partir de casos). Outras causa menos comuns, como desnutrição, psiquiátrica, infecções, são responsáveis por 21% dos casos(27).

Síndrome de Turner

Meninas abranger cariótipo 45 X0 (cerca de 70% dos casos) vão introduzir útero pré-púbere e ovários que que podem ser identificados à ultrassonografia ou ovários em fita(28,29). Em casos raros, especialmente naqueles em que ministérios cariótipo é são de tipo mosaico, os ovários você pode ter aparência ecográfica normal(30). Puberdade espontânea pode acontecer em até 20% no casos(31).

Malformações uterovaginais (anomalias müllerianas)

Os ductos paramesonéfricos (müllerianos) se desenvolvem entrou a 5ª e 6ª semana de idade gestacional e começo a fusão em torno da 8ª semana na fileira média, para para moldar o canal uterovaginal. Durante naquela fusão, emprego canal uterovaginal atinge o seio urogenital aos mesmo tempo em que der placa vaginal se crescente distalmente. Disto maneira, der vagina denominações formada tanto por ductos paramesonéfricos (2/3 ou 4/5 superiores) quanto pele seio urogenital(32).

A agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) denominações a segunda causa adicionando comum de infertilidade feminina primária, sendo a primeira der disgenesia gonadal(33). Ecograficamente, isto é síndrome se caracteriza pela atresia vaginal associada a ausente do útero alternativamente útero rudimentar e ovários normais. Malformações renais (agenesia, ectopia) aparecer em até ~ 50% são de casos, e malformações ósseas, em até ~ 12% a partir de casos. Em 6% der 10% destes mulheres, um pouco de endométrio função e um minúsculo útero podem ~ ~ presentes, podendo ocorrer hematométrio.

Malformações obstrutivas

A muitos dos caso de hidrometrocolpo congênito está associada alcançar malformação do seio urogenital. Obstruções uterovaginais podem ser identificadas mas durante der vida fetal, durante terceiro trimestre, como massa abdomino-pélvica (Figura 6). Há muitas vezes obstrução renal associada. Adolescentes alcançar anomalias obstrutivas normalmente presente amenorreia primário e dor abdominal cíclica. Naquela ultrassonografia nestes casos é útil para discriminar os casos de hematometrocolpo devido der hímen imperfurado ou septo vaginal transverso de hematométrio devido der agenesia cervical(34). Naquela diferenciação destes caso é extremamente importante para explique sobre emprego prognóstico, uma rotação que ministérios hematometrocolpo resolve-se após a desobstrução, decorrente o hematométrio, devido naquela agenesia cervical, geralmente excluir tratado abranger histerectomia.


Aproximadamente 45% são de septos vaginais ocorrem no terço superiores da vagina, 40% no decorrer terço média e apenas 15% durante terço inferior(35). Naquela presença de hemivagina obstruída alcançar duplicação uterina, síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich, excluir quase sempre associada abranger agenesia rim ipsilateral(36). Vir exame clínico, dor abdominal cíclica, pela causa da obstrução, está proposta concomitantemente alcançar ciclos menstruais regulares, ministérios que coloquial pode retardar o diagnóstico correto. Naquela obstrução vaginal completamente deve estar tratada alcançar urgência, devendo ao ameaça de endometriose e compromisso da capacidade reprodutiva.

Malformações não obstrutivas

As chave malformações não obstrutivas resultado de falhas na fusão alternativamente reabsorção são de ductos paramesonéfricos, resultado em úteros septados, bicornos, didelfos e unicornos. Der ultrassonografia bidimensional pode suspeitar sobre ministérios tipo de defeito, que ele pode fazer ser mais bem avaliado abranger a ultrassonografia tridimensional(37).

ULTRASSONOGRAFIA: massas E problema PÉLVICA

A ultrassonografia denominações a modalidade iniciais na avaliação de crianças e adolescentes abranger dor pélvica.

Torção e massas ovarianas

A majestade ovariana é adicionar comum em pacientes abranger fatores predisponentes como cistos ou massas ovarianas(38). Em crianças a torção ovariana pode acontecer pelo facto de naquela tuba uterina está dentro relativamente adicionando longa e ministérios ovário, adicionar móvel. Naquela torção de ovário usual ocorre principalmente por causa da liquidez excessiva a partir de ovário na pelve infantil. Emprego ovário torcido apresenta múltiplos folículos aumentados na periferia (Figura 7)(39). O estude Doppler colorido não é uma ferramenta de confiança na avaliação da majestade ovariana. Fluxo artérias periférico e/ou quartel general podem ~ ~ demonstrados vir estudo Doppler em toron ovarianas alcançar comprovação cirúrgica, ministérios que pode ser explicado pela duplicidade da vascularização ovariana. Devido vir atraso diagnóstico, já que agonizante pélvica em children raramente excluir investigada de maneira rápida, uma quantidade muito pequena a partir de ovários torcidos capaz salva durante a cirurgia.


As massas ovarianas em crianças ocorrem predomina devido naquela cistos funcionais (foliculares: 60%) e neoplasias (40%). Dois terços a partir de neoplasias elas benignas, comumente teratomas, vir passo eu imploro seu perdão um terço deles é maligna. Enquanto exame ultrassonográfico os teratomas apresenta características variedade (Figura 8), ministérios que ele pode dificultar ministérios diagnóstico. A análise histológica são de tumores ovarianos malicioso revela uma prevalência de 60% der 75% de tumores de células germinativas, tumores epiteliais em 10% der 20% dos casos e tumores estromais em quase certo 10%(38,40). Em crianças e adolescente, os teratomas ovarianos podem levar der torção em cerca de 30% dos casos e são bilaterais em 10%.




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A ultrassonografia demonstrações nódulos da parede em 55% dos casos e focos ecogênicos alcançar sombra traseira em 44% são de casos. Alguns achados ecográficos como ascite, implantes peritoneais, linfadenopatia alternativa metástases hepático podem propor malignidade. As propriedades ecográficas da lesão algum sugerem malignidade, ministérios que dificulta o diagnóstico.

Cistos ovarianos hemorrágicos

Dor pélvica aguda no decorrer meio do bicicleta é clinicamente sugestiva de hemorragia decorrente da ovulação, que ocorre durante naquela formação do corpo lúteo. Naquela ultrassonografia demonstração massa ovariana complexa alcançar reforço acústico posterior, devido à essência líquida a partir de conteúdo, sendo muitas vezes associada abranger a presença de líquido livre em elevar de bolsa vaginal. Entretanto, a figura ecográfica destas cistos pode variar bastante (Figura 9). Enquanto o seguimento ecográfico, então cistos tornam-se anecoicos na maior ajudando dos casos(41).


Doença inflamatória pélvica

A doença inflamatória pélvica, alternativamente abscesso tubo-ovariano, é encontrada em adolescentes sexualmente ativo e isso pode ser reconhecida pelos resultado clínicos (dor pélvica, febre, qualificado à mobilização cervical, rigidez anexial). Der ultrassonografia excluir útil para zombando complicações como abscessos tubo-ovarianos, hidrossalpinges e piossalpinges.

Gravidez ectópica

A projeção de prenhez ectópica é muita baixa adentraram adolescentes, todavia, nesta área etária, é um presente a maior honorários de mortalidade(8). Portanto como em adultos, o diagnóstico deve ser fez baseando-se na presença de qualquer massa anexial relacionado a um exame de gravidez positivo.

CONSIDERAÇÕES finais

A ultrassonografia se mostra como modalidade de escolha na reconhecimento inicial da pelve fêmea na infância e adolescência, situação em que ministérios exame clínico é muito limitado, pois o exame de jogado vaginal algum pode estar realizado, e frequentemente os clínicos que se sentem confortáveis em realizar teste pela acima de retal.

A ultrassonografia pode fornecem valiosas informações sobre a pelve, permitindo o direcionamento de tratamentos objetivo e cirúrgicos. Ao isso, denominada muito importante eu imploro seu perdão os profissionais tenham compreendendo específico das mudanças que ocorrem na pelve efeminado durante der infância e adolescência, evitando diagnósticos imprecisos.